PML (leukoensefalopati multifokal progresif)

Maximilian Reindl belajar kimia dan biokimia di LMU di Munich dan telah menjadi anggota tim editorial sejak Desember 2020. Dia akan membiasakan diri dengan topik kebijakan medis, ilmiah dan kesehatan untuk Anda agar dapat dimengerti dan dipahami.

Lebih banyak posting oleh Maximilian Reindl Semua konten diperiksa oleh jurnalis medis.

Leukoensefalopati multifokal progresif (PML) adalah penyakit serius pada sistem saraf pusat. Ini adalah hasil dari infeksi virus JC. PML biasanya pecah pada pasien dengan gangguan kekebalan yang parah - misalnya dalam konteks AIDS atau karena obat-obatan tertentu. Perjalanan penyakit biasanya kritis. Di sini Anda dapat mengetahui apa yang diketahui tentang PML progresif dan pendekatan pengobatan apa yang tersedia untuk dokter.

Kode ICD untuk penyakit ini: Kode ICD adalah kode yang diakui secara internasional untuk diagnosis medis. Mereka dapat ditemukan, misalnya, dalam surat dokter atau pada sertifikat ketidakmampuan untuk bekerja. A81

Gambaran singkat

• Apa itu leukoensefalopati multifokal progresif? Penyakit sistem saraf pusat yang serius; disebabkan oleh virus John Cunningham (virus JC, JCV). PML sulit dalam banyak kasus.
• Penyebab: Virus JC merusak sel-sel tertentu di materi putih otak (demyelinasi). JCV biasanya merupakan akibat dari penyakit immunocompromising yang parah (terutama HIV / AIDS) atau pengobatan dengan obat-obatan yang memperlambat sistem kekebalan - misalnya dalam kasus transplantasi organ, multiple sclerosis atau sejenisnya.
• Frekuensi: Penyakit langka, frekuensinya tergantung pada penyebabnya; Risiko umumnya meningkat dengan sistem kekebalan yang terus-menerus melemah atau tertekan.
• Gejala: perubahan karakter, gangguan penglihatan, kelumpuhan progresif, defisit lapang pandang, kejang epilepsi, inkontinensia, gangguan koordinasi gerak, gangguan bicara, gangguan menelan, demensia.
• Diagnosis : Nuclear Spin (MRT), Pemeriksaan Air Saraf, Deteksi JCV (PCR atau Antibodi)
• Pengobatan: Saat ini tidak ada pengobatan kausal; PML terkait AIDS diobati dengan obat antiretroviral (disebut terapi ART) untuk menstabilkan sistem kekebalan; jika perlu, penghentian terapi imunosupresif, jika perlu, perawatan cuci darah tambahan (imunoadsorpsi, plasmapheresis); pengobatan eksperimental dengan sel T spesifik virus tampaknya menjanjikan (imunoterapi adopsi).
• Prognosis: Tergantung pada penyebabnya; pada HIV / AIDS sering berkembang pesat dan, jika tidak diobati, berakibat fatal dalam waktu sekitar enam bulan; setelah penyakit teratasi, kerusakan saraf dapat tetap ada

Apa itu leukoensefalopati multifokal progresif?

Leukoensefalopati multifokal progresif, atau disingkat PML, adalah penyakit serius pada sistem saraf pusat. PML disebabkan oleh virus John Cunningham (JC virus, JCV), yang termasuk dalam kelompok polyomavirus yang tersebar luas. Meskipun umumnya tidak berbahaya bagi orang sehat, penyakit ini dapat menyebar pada orang yang sangat lemah (misalnya pada pasien dengan infeksi HIV lanjut).

Virus JC terutama menyerang sel-sel otak khusus (oligodendrosit). Akibatnya, tali saraf kehilangan "penutup" mereka, yang disebut selubung mielin. Ini secara signifikan mempengaruhi transmisi sinyal saraf. Akibatnya, tergantung pada daerah otak yang terkena, fungsi saraf gagal, seperti kontrol otot tertentu.

Frekuensi PML

Secara keseluruhan, PML adalah penyakit langka. Frekuensi dalam kelompok pasien individu tergantung pada penyebabnya. Pada AIDS, akibat infeksi HIV yang tidak diobati atau tidak terdeteksi, sekitar tiga sampai tujuh persen pasien mengalami PML.

Atas dasar terapi penekan kekebalan, risiko PML meningkat dengan durasi terapi pada khususnya. Obat multiple sclerosis natalizumab harus disebutkan secara khusus. Dalam sekitar 4 dari 1000 perawatan, PML berkembang.

Apa yang menyebabkan leukoensefalopati multifokal progresif?

Penyebab PML adalah virus JC aktif yang berkembang biak di jaringan otak dan menyerang sel saraf tertentu di sana. Ini biasanya hanya terjadi pada orang dengan defisiensi imun yang jelas.

Apa itu virus JC?

Virus John Cunningham, sebuah polyomavirus, adalah apa yang disebut patogen oportunistik: biasanya tidak berbahaya bagi orang sehat karena sistem kekebalan dapat bertindak melawannya. Infeksi awal biasanya tanpa gejala.

Namun, virus JC kemudian tetap berada di dalam tubuh. Para ahli berasumsi bahwa bagian dari sumsum tulang dan sel saraf tertentu, mungkin juga di ginjal, tetap tidak aktif untuk waktu yang lama sebelum timbulnya PML. Namun, JCV dapat (kembali) diaktifkan, berkembang biak dan menyebar melalui terapi penekan kekebalan (imunosupresi) atau defisiensi kekebalan tertentu.

Infeksi virus JC

Para ahli memperkirakan bahwa sekitar 40-70 persen populasi orang dewasa membawa virus JC penyebab PML (informasi dalam literatur sangat bervariasi). Infeksi JCV mungkin terjadi pada masa kanak-kanak dan remaja melalui infeksi droplet atau infeksi smear. Dalam kasus yang jarang terjadi, transplantasi organ dapat menularkan virus JC.

Bagaimana PML muncul?

Jika virus JC dapat menyebar karena sistem kekebalan yang lemah, mereka lebih suka menyerang sel-sel tertentu di otak, yang disebut oligodendrosit.

Ini memasok, mendukung dan melindungi jalur konduksi sebenarnya dari sel-sel saraf, akson. Untuk melakukan ini, mereka membentuk apa yang disebut selubung mielin (selubung mielin). Ini membungkus akson dan bertindak sebagai isolasi listrik untuk memungkinkan sinyal saraf ditransmisikan dengan benar.

Jika oligodendrosit mati akibat infeksi JCV, impuls saraf tidak lagi mencapai tujuannya. Akibatnya, ada keterbatasan parah dalam kemampuan motorik dan kognitif.

Faktor risiko infeksi HIV

Mayoritas pasien PML menderita infeksi HIV lanjut. Ini biasanya terjadi ketika infeksi tidak terdeteksi atau tidak diobati.

Karena virus HIV secara khusus menyerang sel kekebalan khusus (sel T/sel T helper/sel CD4+), maka kemampuan sistem kekebalan untuk mempertahankan diri menurun secara keseluruhan. Ini menciptakan "celah" dalam sistem pertahanan patogen di sistem saraf pusat.

Jika infeksi berlanjut, sistem kekebalan menjadi sangat lemah dari waktu ke waktu sehingga penyakit tertentu - seperti PML - dapat pecah. Kemudian dokter berbicara tentang infeksi HIV pada stadium 3 atau AIDS. Leukoensefalopati multifokal progresif dengan demikian juga merupakan salah satu penyakit terdefinisi AIDS.

Informasi lebih lanjut tentang latar belakang, perjalanan dan pengobatan infeksi HIV dan penyakit AIDS dapat ditemukan di sini.

Risiko penyakit lebih lanjut

Jauh lebih jarang daripada infeksi HIV lanjut atau AIDS, penyakit lain dapat memicu PML. Dasarnya juga merupakan kelemahan defensif yang nyata. Ini termasuk penyakit ganas pada sistem hematopoietik dan limfatik seperti kanker darah (leukemia) atau kanker kelenjar getah bening. Terapi yang digunakan juga berperan di sini.

Obat faktor risiko

Ada sejumlah obat yang mempengaruhi sistem kekebalan dan dengan demikian merusak atau menekan reaksi pertahanan tertentu (imunosupresi).

Efek ini kadang-kadang diinginkan - misalnya pada penyakit autoimun di mana sistem kekebalan diarahkan melawan sel-sel tubuh sendiri, atau setelah transplantasi organ. Dengan persiapan lain, kelemahan sistem kekebalan adalah efek samping yang relevan. Ini adalah kasus dengan obat antikanker, misalnya.

Secara khusus, jika jenis imunosupresi ini berlanjut, risiko penyebaran virus JC dan menyebabkan PML meningkat. Obat-obatan yang ditunjukkan oleh para profesional medis terkait dengan PML meliputi:

• Rituximab: antibodi terapeutik yang digunakan, misalnya, pada rheumatoid arthritis atau melawan limfoma ganas (kanker kelenjar getah bening)
• Brentuximab vedotin: antibodi yang digunakan dokter untuk melawan bentuk kanker limfatik tertentu, misalnya
• Mycophenolate mofetil: obat yang digunakan untuk mencegah penolakan organ setelah transplantasi organ

Di atas segalanya, bagaimanapun, itu termasuk persiapan untuk pengobatan multiple sclerosis.

Terapi kasus khusus multiple sclerosis

Dalam gambaran klinis multiple sclerosis (MS), sel darah putih (leukosit) yang biasanya berguna secara destruktif diarahkan ke jaringan tubuh sendiri yang sehat secara bertahap. Dengan melakukan itu, mereka merusak sel-sel sistem saraf pusat.

Untuk mencegah hal ini, antibodi natalizumab dikembangkan, antara lain. Ini digunakan pada MS kekambuhan yang sangat aktif dan dimaksudkan untuk mengurangi keparahan kekambuhan MS akut dan memperlambat perkembangan kecacatan terkait penyakit.

Natalizumab mencegah sel-sel kekebalan bermigrasi ke otak

Natalizumab sendiri adalah apa yang disebut antibodi monoklonal manusiawi yang diarahkan terhadap struktur permukaan tertentu (molekul adhesi) leukosit.

Secara khusus, natalizumab memblokir apa yang disebut integrin alfa4 (VLA 4). Akibatnya, leukosit tidak dapat lagi melewati sawar darah otak. Mereka semu "terkunci" dari otak - kerusakan terkait MS yang salah arah pada jaringan otak dapat dicegah secara efektif.

Natalizumab memiliki onset kerja yang cepat, biasanya diberikan setiap empat minggu dan sangat efektif dan dapat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang khas termasuk infeksi saluran kemih, sakit kepala dan nyeri sendi, mual atau bahkan infeksi saluran pernapasan atas ringan.

Defisiensi jangka panjang sel imun di otak memicu PML

Terlepas dari sifat yang menjanjikan dalam terapi MS, pengobatan dengan natalizumab juga memiliki kelemahan:

Dokter mengamati peningkatan risiko PML, terutama ketika natalizumab diberikan dalam jangka waktu yang lebih lama selama lebih dari dua tahun. Para ahli berasumsi bahwa patogen yang terletak di sana tidak dapat lagi dilawan secara memadai karena jalur leukosit yang tersumbat dalam jangka panjang ke otak.

Pasien bahkan lebih mungkin untuk mengembangkan PML jika mereka telah menerima imunosupresan sebelum natalizumab. Oleh karena itu, sebelum memulai terapi, dokter memberikan perhatian khusus pada fakta bahwa mereka yang terkena tidak dilemahkan oleh sistem kekebalan mereka.

Mereka juga memperkirakan kemungkinan risiko PML sebelum pengobatan dengan natalizumab, biasanya menggunakan tes antibodi JCV. Jika positif, pasien dianggap sebagai pembawa virus. Dokter kemudian biasanya beralih ke terapi lain.

Bahkan jika tes virus JC negatif, masih ada risiko PML. Misalnya, pasien dapat terinfeksi virus JC selama perawatan.

Obat MS lainnya juga berisiko

Natalizumab adalah obat yang saat ini paling sering dikaitkan dengan PML. Tetapi ada obat lain yang biasanya digunakan dokter untuk MS yang membawa risiko PML:

• Dimetil fumarat: Agen melawan MS yang kambuh, antara lain menghambat zat pembawa pesan inflamasi, mekanisme aksi yang tepat masih belum jelas
• Fingolimod: juga digunakan pada MS kekambuhan yang sangat aktif (seperti natalizumab); mencegah sel imun (spec.limfosit) tidak dapat memasuki sistem saraf pusat dari sekitar kelenjar getah bening

Terlepas dari hubungan yang dijelaskan, PML bukanlah efek samping yang umum dari terapi MS.

Anda dapat menemukan informasi lebih lanjut tentang perawatan umum untuk multiple sclerosis di sini.

Bagaimana leukoencephalopathy multifokal progresif memanifestasikan dirinya?

Gejala PML tergantung pada di mana di sistem saraf pusat virus JC menyerang sel saraf dan di mana selubung mielin mati. Karena saraf yang terkena tidak dapat lagi mengirimkan impuls listrik, fungsi sebenarnya mereka gagal (misalnya mengendalikan otot, bahasa, penglihatan, berpikir).

Gejala khas leukoensefalopati multifokal progresif meliputi:

• Mengantuk, terutama pada tahap awal penyakit
• Perubahan karakter dan karakter
• Gangguan koordinasi gerakan (ataksia)
• Gangguan sensorik (gangguan sensorik, parestesia)
• Gejala kelumpuhan progresif
• Kelumpuhan setengah sisi (hemiparesis)
• Gangguan visual (mis. kehilangan lapang pandang unilateral, disebut hemianopia)
• Gangguan bicara (disartria)
• Gangguan menelan (disfagia)
• Kehilangan kemampuan bicara (gangguan bicara, afasia)
• sakit kepala
• Cocok (kejang)
• Inkontinensia

Terutama pada tahap awal, gejalanya bisa menyerupai serangan multiple sclerosis (pada MS, selubung medula saraf juga hilang). Oleh karena itu, mudah untuk mengacaukan tanda-tanda PML yang diamati dengan MS. Namun, gejala PML biasanya meningkat dan memburuk dengan cepat.

Pemeriksaan dan diagnosa

Kecurigaan leukoensefalopati multifokal progresif muncul di satu sisi dari gejala (kehilangan progresif cepat kemampuan motorik dan kognitif). Di sisi lain, dari defisiensi imun yang sudah ada (misalnya dalam kasus infeksi HIV lanjut atau dalam pengobatan imunosupresif).

Dokter menerima informasi penting pertama dengan menanyakan riwayat kesehatan pasien. Ia juga mengenali luasnya gejala melalui pemeriksaan fisik (terutama pemeriksaan neurologis).

Dokter kemudian mengatur tomografi resonansi magnetik dengan agen kontras (MRI media kontras, pencitraan resonansi magnetik). Dengan prosedur pencitraan, dokter dapat memvisualisasikan kemungkinan perubahan jaringan (lesi, fokus demielinasi / demielinasi) di otak. Dalam PML biasanya ada beberapa lesi seperti itu di lokasi yang berbeda (multifokal).

MRI diikuti oleh apa yang disebut pemeriksaan minuman keras. Dokter mengambil sampel cairan serebrospinal ("cairan saraf", cairan) dari area vertebra lumbalis menggunakan jarum khusus (lumbal puncture). Reaksi berantai polimerase (PCR) kemudian mengklarifikasi apakah cairan serebrospinal mengandung jejak DNA virus JC yang khas.

Pemeriksaan CSF adalah ukuran pemeriksaan penting untuk mengklarifikasi infeksi spesifik pada sistem saraf pusat (SSP).

Jika perlu, jumlah virus ditentukan oleh qPCR (reaksi berantai polimerase kuantitatif) untuk mengevaluasi kemajuan PML. Setelah hasil PCR positif dengan temuan yang cocok dalam pemeriksaan MRI, PML dianggap dikonfirmasi secara diagnostik.

Dokter kemudian segera memulai terapi yang tepat untuk memberikan pasien perawatan terbaik dan untuk menstabilkan keadaan kesehatan mereka secara umum dengan cara terbaik.

Pengobatan leukoensefalopati multifokal progresif

Saat ini tidak ada pengobatan kausal standar untuk leukoensefalopati multifokal progresif yang tersedia. Ini berarti bahwa saat ini tidak ada pengobatan (yang diuji) dengan obat-obatan yang dapat mencegah virus JC berkembang biak. Juga tidak ada vaksinasi atau profilaksis yang ditargetkan terhadap patogen yang menyebabkan PML.

Tergantung pada penyebabnya, pendekatan terapeutik yang dipilih oleh dokter yang merawat berbeda secara signifikan:

• pada pasien HIV: "terapi antiretroviral (ART) yang agresif"
• Jika sistem kekebalan melemah karena pengobatan: hentikan imunosupresi sesegera mungkin, bila perlu cuci darah.
• pendekatan pengobatan eksperimental: imunoterapi adopsi dengan sel T spesifik virus.

Pengobatan PML pada orang dengan HIV

Dokter mengandalkan "terapi antiretroviral yang sangat aktif" (HAART, juga cART untuk "terapi antiretroviral kombinasi") untuk pasien HIV. Dalam kasus ini, pasien menerima tiga atau lebih obat HIV secara bersamaan, biasanya dalam dosis tinggi, untuk menekan perbanyakan virus HI sebaik mungkin dalam jangka waktu yang singkat.

Hal ini diharapkan dapat memperlambat AIDS dan menstabilkan jumlah sel T-defense untuk memperkuat sistem kekebalan tubuh sebaik mungkin, terutama dalam jangka pendek. Ini kemudian idealnya dapat melawan virus JC dan menghentikan PML.

Kelompok zat aktif berikut tersedia untuk ART, yang saling melengkapi dalam cara kerjanya dan digunakan dalam kombinasi yang berbeda:

• Inhibitor transkriptase terbalik: mengganggu replikasi virus HI pada tingkat molekuler.
• Integrase inhibitor: Menghambat enzim HIV yang memediasi penggabungan DNA virus ke dalam DNA sel manusia.
• Inhibitor protease: mengganggu produksi protein virus. Yang disebut “booster” dapat memperlambat pemecahan protease inhibitor sehingga bekerja lebih lama.
• Inhibitor masuk: mencegah virus HIV memasuki sel manusia (jarang digunakan pada percobaan pertama terapi HIV).

Jika PML mempengaruhi pasien HIV yang sudah menerima terapi kombinasi, dokter meninjau persiapan yang digunakan. Efektivitas ART yang optimal tergantung pada banyak faktor - termasuk kecenderungan genetik, kombinasi bahan aktif dan kemungkinan resistensi terhadap obat HIV. Perubahan dapat meningkatkan status kekebalan dan dengan demikian mungkin mendorong kembali PML.

Anda dapat membaca lebih lanjut tentang pengobatan HIV / AIDS dan efek sampingnya di artikel spesialis kami "infeksi HIV dan AIDS".

PML dengan reaksi inflamasi berlebihan (PML-IRIS)

ART dapat menyebabkan sindrom pemulihan imun inflamasi (IRIS) dalam beberapa kasus. Dalam perjalanan pemulihan jangka pendeknya, sistem kekebalan menghasilkan reaksi inflamasi (sistemik) intensif terhadap patogen oportunistik seperti virus JC.

Jika Anda menderita PML, dokter juga berbicara tentang PML-IRIS atau PML inflamasi. Kondisi mereka yang terkena dampak memburuk - bertentangan dengan harapan yang sebenarnya. Cedera lebih lanjut (lesi) atau edema dapat terbentuk di jaringan otak.

Dokter mencoba untuk melawan reaksi kekebalan yang berlebihan dengan steroid ("kortison"). Namun, saat ini tidak ada strategi terapi yang direkomendasikan dengan jelas.

Pengobatan PML pada pasien immunocompromised

Dokter segera menghentikan pengobatan jika PML berkembang sebagai akibat dari pengobatan imunodefisiensi. Jika perlu, perawatan cuci darah juga dilakukan untuk menghilangkan bahan aktif dari tubuh secepat mungkin.

Pemberian bahan aktif mefloquine dan mirtazapine juga dapat dipertimbangkan. Dalam tes laboratorium, kedua obat menunjukkan efektivitas antivirus tertentu terhadap virus JC - namun, penggunaan kombinasi bahan aktif ini kontroversial.

Status kesehatan pasien PML dipantau secara ketat oleh continuous imaging (MRI). Beberapa dokter menganggap pungsi lumbal berulang diikuti dengan deteksi patogen PCR sebagai pemeriksaan lanjutan tambahan.

Perawatan transplantasi sel T eksperimental

Pendekatan eksperimental yang menjanjikan untuk pengobatan leukoensefalopati multifokal progresif adalah apa yang dikenal sebagai imunoterapi adopsi. Atau, para ahli berbicara tentang terapi sel T spesifik virus. Sel T, juga dikenal sebagai limfosit T, adalah jenis sel pertahanan alami dalam tubuh.

Dalam imunoterapi adopsi, defisiensi sel imun tubuh sendiri digantikan oleh pemberian limfosit T yang diproses. Ini sebagian besar berasal dari donor yang sehat, tetapi tergantung pada kasus penyakitnya, mereka juga dapat diambil dari pasien itu sendiri.

Sebelum pasien PML menerima sel T, mereka secara khusus terpapar patogen di laboratorium. Sel T dapat "menyesuaikan diri" dengan kuman. Selanjutnya, dikalikan dalam kultur sel dan diberikan kepada orang yang terkena, dalam skenario kasus terbaik, sistem kekebalan dapat melawan infeksi virus JC dengan cara yang ditargetkan dan tahan lama.

Pendekatan eksperimental ini juga dapat menyebabkan reaksi pertahanan yang berlebihan terhadap virus JC.

Peluang pemulihan pada leukoensefalopati multifokal progresif

Karena banyak penyebab PML, kemungkinan pemulihan tidak dapat diperkirakan secara menyeluruh. Jika tidak diobati, prognosisnya sangat buruk dan berakibat fatal dalam beberapa minggu hingga beberapa bulan. Pasien yang tidak diobati bertahan lebih lama dari tiga tahun hanya dalam kasus luar biasa.

Dalam hal pengobatan, semakin dini dokter mendiagnosis PML, semakin tinggi peluang kesembuhannya. Berdasarkan data yang dikumpulkan sejauh ini, kemungkinan bertahan hidup diperkirakan

• hingga 50 persen PML terkait HIV yang diobati dengan ART
• hingga 70-80 persen dengan PML terkait natalizumab (setelah penghentian terapi natalizumab)

Ada beberapa pendekatan terapeutik yang lebih baru dengan kursus positif individu. Namun, ini harus diperiksa secara lebih rinci dalam studi (lebih lanjut). Pada dasarnya, PML tetap merupakan penyakit yang sangat serius. Orang yang selamat juga dapat mengalami kerusakan neurologis yang persisten.

Tag:  kemitraan seks kebugaran olahraga perawatan Lansia