Kanker dubur

Florian Tiefenböck belajar kedokteran manusia di LMU Munich. Dia bergabung dengan sebagai mahasiswa pada Maret 2014 dan telah mendukung tim editorial dengan artikel medis sejak saat itu. Setelah menerima lisensi medis dan kerja praktek penyakit dalam di University Hospital Augsburg, ia telah menjadi anggota tetap tim sejak Desember 2019 dan, antara lain, memastikan kualitas medis alat

Lebih banyak posting oleh Florian Tiefenböck Semua konten diperiksa oleh jurnalis medis.

Kanker dubur adalah kanker langka pada anus atau saluran anus. Sebagian besar kanker dubur berkembang setelah infeksi human papillomavirus (HPV). Mereka yang terkena menderita pendarahan, gatal dan nyeri di anus. Jika terdeteksi sejak dini, kanker dubur bisa disembuhkan. Baca lebih lanjut tentang gejala, diagnosis dan pengobatan kanker dubur di sini.

Kode ICD untuk penyakit ini: Kode ICD adalah kode yang diakui secara internasional untuk diagnosis medis. Mereka dapat ditemukan, misalnya, dalam surat dokter atau pada sertifikat ketidakmampuan untuk bekerja. C21

Gambaran singkat

Apa itu kanker dubur? Tumor ganas di daerah tepi anus dan saluran anus.
Gejala: Sebagian besar gejala tidak spesifik; Perubahan teraba di atau di anus, darah dalam tinja, gatal, sensasi terbakar atau nyeri saat buang air besar mungkin terjadi.
Apakah Kanker Anus Dapat Disembuhkan? Ya, semakin dini kanker dikenali dan diobati, semakin tinggi peluang untuk sembuh.
Frekuensi: Kanker langka yang menyerang sekitar 1-2 dari 100.000 orang setiap tahun.
Penyebab: Dalam kebanyakan kasus, kanker dubur disebabkan oleh infeksi human papillomavirus (HPV) - terutama HPV tipe 16, 18, 31 atau 33 yang berisiko tinggi.
Diagnosis: Proktoskopi, ultrasound endoskopi, tetapi juga ultrasound, computed tomography (CT), magnetic resonance tomography (MRT), positron emission tomography (PET). Untuk diagnosis yang andal: biopsi.
Pengobatan: Pembedahan, terapi radiasi, dan kemoterapi adalah semua pilihan. Pilihan pengobatan yang optimal tergantung pada jenis dan penyebaran tumor yang tepat.

Apa itu kanker dubur?

Kanker dubur, juga dikenal sebagai kanker dubur, adalah pertumbuhan ganas di daerah anus. Ini mempengaruhi baik tepi anus (karsinoma tepi anus) atau saluran anus sepanjang tiga hingga enam sentimeter di belakangnya (karsinoma saluran anus). Pertumbuhan kulit ganas di sekitar anus juga dianggap sebagai karsinoma dubur.

Frekuensi kanker dubur

Kanker dubur jarang terjadi. Ini mewakili kurang dari lima persen dari semua kanker saluran pencernaan (keganasan gastrointestinal).Setiap tahun sekitar satu sampai dua dari 100.000 orang mengembangkan kanker dubur.

Karsinoma kanalis analis dua sampai lima kali lebih sering terjadi daripada karsinoma di tepi anus. Yang terakhir mempengaruhi pria sekitar empat kali lebih sering daripada wanita. Wanita, di sisi lain, lebih mungkin untuk mengembangkan kanker saluran anus.

Rata-rata, orang mengembangkan kanker saluran anus antara usia 60 dan 70 tahun. Karsinoma margin anal, di sisi lain, sering terjadi pada kelompok usia sekitar 55 tahun.

Bagaimana Anda mengenali kanker dubur?

Kanker dubur tidak menimbulkan gejala spesifik yang secara jelas menunjukkan penyakit tersebut. Kemungkinan gejala kanker dubur meliputi:

perubahan teraba pada atau di anus, misalnya indurasi nodular
Pendarahan di daerah anus
Darah dalam tinja
Gatal dan terbakar di anus
luka yang buruk atau tidak sembuh (ulkus) di daerah anus
perubahan kebiasaan buang air besar (misalnya sembelit, diare)
Nyeri, terutama saat buang air besar (karena penyempitan saluran anus)
Sensasi benda asing di daerah anus
Kesulitan mengendalikan buang air besar (hingga dan termasuk inkontinensia tinja)

Kanker Anus Atau Wasir?

Mereka yang terkena sering salah mengartikan gejala yang ada dan menganggap bahwa wasir tidak berbahaya. Bantalan pembuluh darah yang membesar di anus ini menyebabkan gejala yang sama, seperti gatal atau pendarahan.

Jika Anda melihat darah di tinja atau kertas toilet Anda, yang terbaik adalah menemui dokter sesegera mungkin. Dia dapat memeriksanya lebih dekat dan menentukan dari mana gejalanya berasal.

Metastasis pada kanker dubur

Jika karsinoma dubur berkembang lebih jauh, sel-sel kanker dapat terlepas dan bermigrasi melalui sistem limfatik ke kelenjar getah bening di dekatnya dan menjadi bersarang. Ini menyebabkan, misalnya, pembengkakan parah di selangkangan (metastasis kelenjar getah bening).

Sel-sel kanker dapat menyebar lebih jauh di dalam tubuh melalui pembuluh darah dan getah bening. Selain kelenjar getah bening, hati dan paru-paru paling sering terkena metastasis dari kanker dubur.

Apakah Kanker Anus Dapat Disembuhkan?

Semakin dini dokter mendiagnosis dan mengobati kanker dubur, semakin tinggi kemungkinan pemulihan. Dibandingkan dengan kanker lainnya, kanker dubur memiliki prognosis yang relatif baik.

Karena biasanya tumbuh lambat, sebagian besar karsinoma dubur pada saat diagnosis awal telah membentuk tumor anak (metastasis) di bagian tubuh lain yang belum diangkat. Oleh karena itu, kemungkinan besar tumor dapat disembuhkan pada tahap awal. Pada pasien dengan penyakit terbatas lokal, sekitar 90 persen masih hidup setelah lima tahun (tingkat kelangsungan hidup 5 tahun).

Apa yang menyebabkan kanker dubur?

Dalam kebanyakan kasus, kanker dubur berkembang dari infeksi human papillomavirus (HPV). Mereka terutama ditularkan saat berhubungan seks dan menembus kulit genital dan selaput lendir.

Risiko penyakit sangat tinggi setelah Anda terinfeksi apa yang disebut jenis virus HP berisiko tinggi (HR-HPV). Ini memiliki onkogenik yang tinggi - yaitu, mempromosikan kanker - potensi. Pada lebih dari 90 persen kanker dubur, dokter dapat mendeteksi materi genetik HPV tipe 16, 18, 31 dan 33, terutama HPV 16.

Terkait gaya hidup dan faktor risiko lainnya

Ada sejumlah faktor risiko lain untuk kanker dubur. Ini termasuk merokok, misalnya. Selain itu, orang yang sering berganti pasangan seksual - dan terutama mereka yang melakukan seks anal secara teratur - dianggap sebagai kelompok berisiko. Kondom hanya melindungi dari penularan HPV sampai batas tertentu.

Faktor risiko lainnya adalah kerusakan kronis pada area anus yang meradang - misalnya dari infeksi kronis, fistula, atau fisura. Orang dengan penyakit radang usus, penyakit Crohn, lebih mungkin mengembangkan kanker dubur daripada orang sehat.

Kanker dubur juga dapat berkembang lebih mudah setelah radioterapi sebelumnya di daerah panggul.

Faktor risiko: sistem kekebalan yang melemah

Sistem kekebalan yang melemah mendorong infeksi terus-menerus dengan HPV: tubuh tidak mampu melawan virus secara efektif. Ini terutama berlaku untuk pasien HIV-positif dan mereka yang memiliki kelainan sistem kekebalan bawaan.

Namun, pasien yang menggunakan obat imunosupresif (imunosupresan) juga termasuk dalam kelompok risiko. Dokter meresepkan obat tersebut, misalnya, setelah transplantasi organ (misalnya transplantasi ginjal), pada penyakit autoimun (misalnya multiple sclerosis) atau penyakit rematik inflamasi.

Pemeriksaan dan diagnosa

Untuk mendiagnosis kanker dubur, dokter menanyakan pasien secara detail dan melakukan berbagai pemeriksaan (misalnya proktoskopi). Kontak person pertama yang cocok untuk keluhan di daerah anus adalah dokter keluarga. Untuk pemeriksaan lebih lanjut, ia kemudian akan merujuk Anda ke spesialis penyakit dubur, proktologis, atau ke dokter kulit (dermatologis).

Pengumpulan riwayat penyakit (anamnesa)

Pertama-tama, dokter membahas dan mengumpulkan semua informasi medis penting dalam pertemuan pribadi. Misalnya menanyakan keluhan, penyakit sebelumnya dan penyakit yang mendasarinya. Ia juga memberikan perhatian khusus pada faktor-faktor risiko seperti merokok atau obat-obatan yang menekan sistem kekebalan (imunosupresan).

Dokter juga bertanya tentang kehidupan seks. Meskipun pertanyaan seperti itu tidak nyaman, cobalah untuk menjawab secara terbuka dan jujur - dokter memerlukan informasi ini agar dapat membuat diagnosis yang benar secepat mungkin.

Pemeriksaan fisik dan proktologis

Wawancara dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik secara rinci. Dalam kasus kanker dubur, pemeriksaan palpasi daerah anus (pemeriksaan dubur digital) sangat penting. Melalui pemeriksaan langsung ini, dokter dapat menemukan banyak tumor yang tumbuh di sana. Dokter juga akan memeriksa apakah ada pembesaran kelenjar getah bening di selangkangan.

Cara terbaik untuk mengklarifikasi kecurigaan kanker dubur adalah melalui pemeriksaan proktologis.Dokter menggunakan ini untuk mempersempit sifat penting tumor, seperti lokasi, ukuran dan perluasan ke jaringan tetangga. Pemeriksaan khas adalah:

Proktoskopi: Dokter memeriksa saluran anus dan rektum bagian bawah. Dia dapat menggunakan ini untuk melihat kelainan dari pemeriksaan palpasi.

Rektoskopi dan kolonoskopi: Dokter sering memasukkan refleksi rektum, yaitu seluruh rektum dan saluran anus (rektoskopi), atau seluruh usus besar (kolonoskopi). Di atas segalanya, ia ingin mengecualikan fokus tumor lebih lanjut di usus.

Kolposkopi: penilaian vagina dan serviks. Dengan bantuan mereka, dokter mengesampingkan bahwa kanker dubur telah menyebar ke vagina.

Ultrasonografi endoskopi anal: Pemeriksaan ultrasonografi yang dilakukan bukan dari luar melalui kulit, tetapi dari dalam melalui saluran anus (menggunakan probe ultrasonografi tipis). Biasanya tidak menyakitkan. Dengan bantuan gambar ultrasound, dokter terutama mengenali seberapa jauh tumor yang lebih kecil telah menembus ke jaringan sekitarnya dan apakah kelenjar getah bening di sana terlihat mencurigakan.

High-Resolution Anoscopy (HRA): Metode yang lebih baru dengan mikroskop pemeriksaan resolusi tinggi (pembesaran 30 hingga 40 kali). Setelah menerapkan solusi khusus, dokter sudah dapat menemukan perubahan nyata pada saluran anus yang tidak (belum) terlihat dengan mata telanjang.

biopsi

Selama pemeriksaan proktologi, dokter segera mengambil sampel jaringan dari area yang mencurigakan (biopsi). Dia kemudian meminta sampel diperiksa secara rinci di laboratorium khusus.

Dokter mencoba untuk sepenuhnya menghilangkan pertumbuhan yang mudah diakses hingga ukuran dua sentimeter saat mengambil sampel (terutama karsinoma margin dubur).

Dengan biopsi, dokter tidak hanya memastikan bahwa itu benar-benar kanker dubur. Dengan cara ini, dokter juga dapat menentukan jenis jaringan yang tepat, yaitu dari sel mana kanker dubur berkembang. Kebanyakan karsinoma dubur disebut karsinoma sel skuamosa. Jadi mereka muncul dari lapisan atas kulit saluran anus.

Lebih banyak pencitraan

Setelah diagnosis kanker dubur dibuat, dokter biasanya akan memesan tes pencitraan tambahan. Ini termasuk magnetic resonance imaging (MRI) panggul termasuk saluran anus. Dengan cara ini, ia dapat menilai dengan baik seberapa jauh ia telah berkembang di jaringan lunak, terutama dalam kasus pertumbuhan yang lebih besar.

Computed tomography (CT) dari perut dan dada membantu untuk mengungkapkan tumor anak jauh (metastasis). Agar lebih mudah membedakan antara jaringan yang sakit dan sehat dalam gambar, dokter biasanya memberikan media kontras untuk CT dan MRI. Kadang-kadang mereka juga melengkapi tomografi emisi positron (PET). Pemeriksaan ini dapat menunjukkan kanker kelenjar getah bening, misalnya, yang (masih) tampak normal pada gambar lain.

Semua pemeriksaan berfungsi untuk menentukan stadium yang tepat dari kanker dubur (stadium).

Tahapan kanker dubur

Tergantung pada perkembangan penyakitnya, kanker dubur dibagi menjadi beberapa tahap. Tahap tumor masing-masing memiliki pengaruh yang menentukan pada pilihan terapi yang optimal. Dokter juga dapat menggunakannya untuk memperkirakan prognosis.

Pada kanker dubur, seseorang secara resmi membedakan antara stadium tumor berikut:

Tahap I: Pertumbuhannya terbatas secara lokal (lokal). Tidak ada metastasis lokal atau jauh. Diameter kanker dubur tidak lebih dari dua sentimeter.

Stadium II: Tumor terbatas secara lokal, tetapi lebih besar dari dua sentimeter (IIA: 2-5 cm, IIB:> 5 cm). Itu belum tumbuh menjadi jaringan yang berdekatan dan belum menyebar.

Stadium IIIA: Karsinoma dubur berukuran maksimal lima sentimeter. Namun, sel kanker telah menetap di kelenjar getah bening terdekat, misalnya di selangkangan.

Stadium IIIB dan IIIC: Fokus kanker lebih besar dari lima sentimeter. Selain itu, ia telah tumbuh ke organ sekitarnya (misalnya vagina, uretra) (IIIB) atau telah membentuk metastasis kelenjar getah bening di dekatnya (IIIC).

Tahap IV: Pada tahap ini, metastasis telah terbentuk di bagian tubuh yang lebih jauh, misalnya di hati, paru-paru dan kelenjar getah bening di luar panggul.

Pengobatan kanker dubur

Untuk terapi kanker dubur, radiasi, kemoterapi dan pembedahan dapat dipertimbangkan. Prosedur yang tepat tergantung pada stadium tumor. Tujuannya adalah untuk menghilangkan semua sel tumor dan, jika mungkin, untuk mempertahankan fungsi anal alami - yaitu, untuk dapat mengontrol buang air besar.

Dalam "tumor board" atau "tumor conference", spesialis dari berbagai disiplin ilmu (termasuk ahli bedah, spesialis kanker, terapis radiasi) memutuskan pilihan terapi mana yang paling sesuai. Dalam melakukannya, mereka juga mempertimbangkan keinginan dan kondisi fisik pasien. Kualitas hidup juga harus dipertahankan selama perawatan.

Terapi kanker saluran anus stadium I.

Pada stadium ini, karsinoma kanalis ani biasanya menjalani kemoradioterapi. Artinya: Para dokter menyinari fokus kanker (radioterapi) dan juga memberikan agen penghambat kanker (sitostatika, kemoterapi). Kombinasi ini biasanya lebih efektif, terutama karena kedua metode bekerja sama (kemoterapi, misalnya, membuat kanker dubur lebih sensitif terhadap radiasi).

Dokter biasanya menggunakan apa yang disebut terapi radiasi termodulasi intensitas (IMRT). Metode pengobatan ini memungkinkan penyinaran tumor secara lebih terarah dan intensif tanpa perlu merusak jaringan di sekitarnya. Jika kemoterapi hampir tidak memungkinkan, misalnya pada pasien yang lebih tua dan sakit parah, dokter hanya menggunakan radiasi.

Bahan aktif mitomycin, 5-fluorouracil (5-FU), cisplatin dan capecitabine telah membuktikan diri dalam praktek untuk kemoterapi. Racun sel ini terkadang menghambat pertumbuhan kanker lebih lanjut. Omong-omong: dosis kemoterapi selama terapi radiasi biasanya lebih rendah dibandingkan dengan kemoterapi saja. Akibatnya, efek samping obat sitostatika biasanya lebih rendah.

Terapi kanker margin anal pada stadium I.

Namun, dalam kasus karsinoma kecil di tepi anus, dokter mengangkat jaringan tumor melalui pembedahan (eksisi bedah). Pada prinsipnya, hal ini juga mungkin terjadi pada karsinoma saluran anus yang sangat kecil. Bagi mereka, bagaimanapun, menurut pedoman yang berlaku saat ini, kemoradioterapi tetap menjadi metode yang lebih baik.

Terapi karsinoma dubur stadium II-III

Pada stadium II dan III, dokter pada dasarnya memperlakukan kedua bentuk kanker dubur secara sama. Mereka yang terkena dampak menerima kemoradioterapi gabungan secara langsung. Ini adalah metode pengobatan yang paling efektif, namun jika kemo-kemoterapi atau radioterapi saja tidak dapat dilakukan, dokter akan mengoperasinya.

Efek samping kemoradioterapi untuk kanker dubur

Meskipun kombinasi kemoradioterapi relatif lembut, efek samping dapat terjadi. Ini termasuk masalah dengan buang air kecil dan diare. Ini juga dapat menyebabkan peradangan kulit di daerah anus. Namun, sebagai aturan, efek samping ini bersifat sementara dan mereda setelah perawatan selama lima hingga tujuh minggu berakhir.

Pengobatan kanker dubur stadium IV

Pada kanker dubur metastatik stadium IV, penyembuhan hampir tidak mungkin dilakukan. Para dokter di berbagai departemen spesialis bekerja sama untuk mengembangkan pilihan pengobatan yang tersisa.

Mereka biasanya mengobati kanker dubur yang telah menyebar dengan sitostatika (terutama berbasis platinum seperti cisplatin atau carboplatin). Kombinasi dengan radiasi juga dimungkinkan. Jika hanya ada metastasis sporadis yang dapat diakses melalui pembedahan, dokter mungkin mencoba mengangkatnya melalui pembedahan.

Karena kanker dubur sudah stadium keempat, pasien juga menerima informasi tentang perawatan paliatif. Ini menemani Anda melalui keadaan fisik, psikologis dan spiritual yang intens di fase terakhir kehidupan.

Mendampingi perawatan psiko-onkologis

Karena stres terapi tumor yang tinggi, ada kemungkinan perawatan psiko-onkologis individu di banyak tempat. Ini dapat membantu untuk menangani konsekuensi dan efek samping emosional dan sosial dengan lebih baik. Dokter Anda akan memberi Anda informasi lengkap tentang penawaran yang ada jika Anda sakit.

Anus buatan pada kanker dubur

Anus buatan (kolostomi) jarang diperlukan untuk kanker dubur. Terkadang dokter menyarankan untuk melakukan ini untuk meringankan saluran anus. Stoma dapat berguna, misalnya, jika tumor sangat menyempitkan saluran anus atau jika ada peradangan yang persisten.

Setelah terapi selesai, dokter berencana untuk membalikkan kolostomi (relokasi). Namun, ini tidak selalu mungkin. Bicaralah dengan dokter Anda secara rinci tentang perlunya ostomi terlebih dahulu.

Bahkan dalam kasus kanker dubur yang sangat lanjut dan tidak dapat disembuhkan, dokter membuat kolostomi agar tinja dapat terus dikosongkan.

Kontrol terapi

Operasi pengangkatan kanker dubur dan kombinasi kemoradioterapi dilakukan di pusat khusus. Ini memastikan pasokan dan pemantauan yang erat.

Pada minggu-minggu setelah dimulainya kemoradioterapi, dokter melakukan pemeriksaan secara berkala (misalnya pemeriksaan colok dubur, proktoskopi). Mereka menggunakan ini untuk mendokumentasikan dan mengevaluasi kemajuan yang dibuat dalam pengobatan.

Remisi lengkap - yaitu, regresi lengkap tumor - akan dikonfirmasi oleh dokter Anda dengan MRI akhir. Jika pengobatan kanker dubur berhasil, perawatan lanjutan akan dilakukan.

Kanker dubur atau kanker dubur

Perawatan di atas adalah untuk karsinoma sel skuamosa anus. Sekitar 80 persen kanker dubur adalah jenis ini. Pertumbuhan kanker di saluran anus juga bisa, misalnya, sel-sel jaringan kelenjar yang merosot, yang disebut adenokarsinoma.

Mereka mungkin berasal dari lapisan rektum. Kemudian dokter berbicara tentang kanker dubur yang mendalam. Perlakuannya berbeda di sini. Dokter biasanya terlebih dahulu melakukan kemoradioterapi (neoadjuvant). Ini diikuti oleh operasi.

Perjalanan penyakit setelah terapi pertama

Pada sekitar 20 sampai 30 persen kasus, kanker dubur tidak hilang sepenuhnya dengan pengobatan pertama atau kembali setelah beberapa saat (kambuh). Ini biasanya terjadi dalam lima tahun pertama setelah terapi awal.

Tumor kemudian sering tumbuh di tempat yang sama seperti pertama kali (kekambuhan lokoregional). Dokter menggunakan biopsi untuk memperjelas tumor yang berulang (kambuh). Ini biasanya diikuti dengan pemeriksaan MRI dan PET/CT pada panggul.

Untuk karsinoma dubur persisten dan berulang, dokter dari berbagai departemen spesialis sedang mempertimbangkan pilihan pengobatan lebih lanjut. Sebagian besar mereka mencoba untuk menghilangkan fokus kanker yang tersisa atau kambuh.

Seberapa luas ahli bedah beroperasi tergantung khususnya di mana tumor residual atau tumor rekuren tumbuh. Dokter biasanya mengangkat kanker dari margin anal dalam prosedur kecil. Namun, jika karsinoma saluran anus tetap atau kambuh di sana, mereka beroperasi lebih luas.

Ahli bedah kemudian biasanya melakukan apa yang disebut ekstirpasi dubur. Mereka mengangkat rektum, menutup anus dan membuat anus buatan yang permanen. Penderita kemudian dilatih bagaimana menangani stoma ini dengan benar. Jika perlu, layanan perawatan ostomi mengambil alih.

Perawatan lanjutan dan rehabilitasi

Setelah terapi berhasil, pemeriksaan lanjutan secara teratur diperlukan untuk mendeteksi kemungkinan kambuhnya kanker pada tahap awal. Perawatan lanjutan untuk kanker dubur biasanya berlangsung selama lima tahun. Pemeriksaan berikut berlangsung:

Konsultasi dengan pasien, pemeriksaan fisik dan proktoskopi / rektoskopi setiap tiga bulan di tahun pertama, kemudian setiap triwulan hingga enam bulan, tergantung kasusnya
Pencitraan resonansi magnetik setiap tahun selama tiga hingga lima tahun
Computed tomography setidaknya sekali setiap enam bulan jika mereka yang terkena kanker dubur stadium II; mungkin dilengkapi dengan pemeriksaan PET

Pasien juga dapat memanfaatkan rehabilitasi onkologis setelah perawatan. Langkah-langkah pelatihan di sana berfungsi, misalnya, untuk menyerap kemungkinan pembatasan fisik sebagai akibat dari perawatan.

Jika perlu, dokter Anda juga akan menghubungkan Anda dengan jaringan rawat jalan, kelompok swadaya, dan institusi perawatan yang ada. Anda juga dapat memanfaatkan saran dan dukungan intensif untuk reintegrasi profesional.

Bisakah Anda mencegah kanker dubur?

Kanker dubur hanya dapat dicegah sampai batas tertentu. Fokusnya adalah pada infeksi virus HPV yang ditularkan secara seksual, yang secara signifikan terlibat dalam perkembangan penyakit. Namun, menggunakan kondom hanya mencegah infeksi sampai batas tertentu.

Anda dapat melindungi diri sendiri dengan vaksinasi HPV sejak dini. Para ahli dari Komisi Vaksinasi Tetap (STIKO) merekomendasikan vaksinasi untuk semua anak antara usia sembilan dan 14 tahun (sebaiknya sebelum hubungan seksual pertama mereka). Pada prinsipnya, vaksinasi juga dimungkinkan di kemudian hari; yang terbaik adalah berbicara dengan dokter Anda tentang hal ini.

Dokter menyarankan kelompok pasien yang sangat rentan - misalnya pasien yang terinfeksi HIV atau transplantasi organ - untuk melakukan pemeriksaan pencegahan secara teratur dan, jika perlu, lebih sering. Tanyakan kepada dokter Anda apakah ini masuk akal dalam kasus Anda.

Juga menahan diri dari merokok. Pola hidup sehat umumnya dapat mencegah kanker, seperti kanker dubur.

Tag: menekankan obat alternatif parasit